Zorgvraag

    Colonhydrotherapie

    Heb je eerder een colonhydrotherapiebehandeling gehad?

    Persoonlijke gezondheid en conditie








    Aantal koppen koffie

    Aantal koppen water

    Aantal koppen thee

    Aantal koppen overige

    Hoeveel glazen alcohol drink je per week?

    Hoeveel sigaretten rook je per week?

    Stoelgang

    Mijn stoelgang verloopt
    Hoe regelmatig is jouw stoelgang?
    Hoe ziet jouw ontlasting eruit

    Heeft u op dit moment last van de volgende contra indicaties?

    Aambeien (acuut)
    janee

    Ernstige bloedarmoede
    janee

    Bloeddruk (niet onder controle)
    janee

    Bloeddruk (laag met flauwvallen)
    janee

    Darmoperatie (recent)
    janee

    Diverticulitis (opspelend)
    janee

    Hartafwijkingen (ernstige)
    janee

    Ziekte van Crohn (opspelend)
    janee

    Aneurysma
    janee

    Colitis Ulcerosa (opspelend)
    janee

    Darmperforatie
    janee

    Darmkanker
    janee

    Nierinsufficiëntie
    janee

    Fistels (acuut)
    janee

    Liesbreuk / navelbreuk
    janee

    Zwangerschap
    janee

    Anders
    janee

    Bovenstaand persoon en natuurgeneeskundig therapeut Suzanne Pluim verklaren hierbij de volgende behandeling te zijn overeengekomen:

    Natuurgeneeskundig consult gebaseerd op de 5 natuurgerichte principes (hieronder vallen alle therapievormen die in de praktijk aangeboden worden).

    De behandelovereenkomst wordt door beide partijen ondertekend en brengt voor beide partijen rechten en verplichtingen met zich mee, waarop zij aangesproken kunnen worden.

    Met de ondertekening van deze overeenkomst verklaren ondergetekenden kennis te hebben genomen van en in te stemmen met de bepalingen waaronder de uitvoering van de overeenkomst zal plaats vinden.

    Op deze overeenkomst is het Nederlands Recht van toepassing.

    Ja , ondergetekenden geven hierbij toestemming om deze situatie anoniem te gebruiken voor intervisie, training of opleidingsdoeleinden.


    Ja ,ik ga akkoord met de behandelvoorwaarden.